Какие узлы щитовидной железы требуют лечения?

Любой узел в щитовидной железе необходимо рассматривать, как патологический, и проводить дальнейшее исследование. В наших широтах у 20-30% взрослого населения в щитовидной железе имеются узлы размером > 1 см. В районах с дефицитом йода процентная доля составляет почти 50%. Заболеваемость раком щитовидной железы увеличилась на всей территории Европы, заболевание всё чаще поражает людей молодого возраста. В Восточной Европе заболеваемость, по сравнению со среднеевропейскими показателями, выше в десятки раз, а в некоторых районах — ещё выше. Различают «горячие узлы», самостоятельно вырабатывающие гормоны, и «холодные узлы», не вырабатывающие гормоны. Так как «холодные узлы» демонстрируют более высокий риск злокачественного перерождения, они требуют проведения точной диагностики, регулярного контроля и, во многих случаях, — операции.

Как проводится диагностика?

Сбор точного анамнеза и создание профиля риска, а также регулярная пальпация, контроль показателей функции щитовидной железы, таких как ТТГ, Т3 свободный и Т4 свободный, возможно — контроль опухолевых маркеров (ТГ и кальцитонин) – так же важны, как и ультразвуковое исследование щитовидной железы и сцинтиграфия. При помощи последних указанных исследований на основании эхоструктуры и динамики контрастного вещества уже можно достаточно точно определить, насколько высок индивидуальный риск и, соответственно, насколько необходима терапия. При наличии неясности дополнительные данные можно получить при помощи тонкоигольной биопсии.

В каких случаях необходима операция узлов щитовидной железы?

Холодные узлы диаметром > 1 см, демонстрирующие наличие пониженной эхогенности (или так называемые микрообызвествления) по данным ультразвуковой диагностики щитовидной железы, требуют проведения операции. Аналогично в том случае, если речь идёт о крупном единичном узле при отсутствии патологических изменений на других участках щитовидной железы, или о значительно увеличенном в размере узле в щитовидной железе с наличием других мелких узлов (= многоузловой зоб). Другим чётким показанием к проведению операции является (автономный) рост или подозрительные результаты тонкоигольной биопсии. Наличие горячего (декомпенсированного) узла или не поддающейся медикаментозному лечению автономии означает, что щитовидная железа вырабатывает слишком большое количество гормона щитовидной железы, и этот процесс является неконтролируемым. При наличии этих условий также необходима оперативная санация во избежание вреда для организма. У детей, в противоположность взрослым, горячий узел демонстрирует значительно повышенную тенденцию к перерождению и почти всегда представляет собой показание для проведения операции. Другими важными показаниями для проведения операции являются подозрение на наличие карциномы или подтверждённая карцинома, Базедова болезнь, зоб (увеличение щитовидной железы в размерах) с вовлечённостью или компрессией других соседних органов.

Как проходит операция?

Сначала пациент получает разъяснения относительно терапевтических возможностей, методов операции, планируемого масштаба вмешательства и возможных осложнений. Теоретически, планируется резекция как можно меньшего участка с сохранением максимального объёма щитовидной железы, в зависимости от типа заболевания, размера и положения патологического участка. В центре внимания находятся пациент и его безопасность. При помощи самых современных инструментов и методов – с использованием бинокулярной лупы для безопасного проведения микрохирургического вмешательства; нейромониторинга, в ходе которого визуализируется нерв голосовой связки и тем самым достигается его сохранение; флуоресцентной визуализации в околоинфракрасной области спектра – новой техники, при помощи которой можно осуществлять мониторинг кровоснабжения и тем самым улучшить возможность сохранения паращитовидной железы – вмешательство проводится оптимальным образом, а частота возникновения осложнений минимизируется, т. е. составляет менее 1%. Операция проводится через минимальный возможный разрез кожи, выбор длины которого осуществляется в зависимости от ситуации. Благодаря этому достигается отличный косметический эффект – через несколько недель после операции рубец практически незаметен.

Какова продолжительность пребывания в клинике? Существуют ли ограничения после операции?

Наблюдение в течение 12 часов гарантирует пациенту максимальную безопасность. В 1-е послеоперационные сутки выполняется определение уровня содержания кальция и паратгормона в крови и проводится осмотр отоларингологом для контроля функции голосовых связок. Хорошо зарекомендовали себя употребление пищи мягкой консистенции и прохладных напитков глотками в 1-е и 2-е сутки после операции. Впоследствии ограничения в питании отсутствуют. Выписка проводится на 2-3 сутки после операции.
После выписки рекомендован щадящий режим в течение 2-3 недель. Важно регулярно выполнять перевязки. Подбор дозировки гормонов щитовидной железы осуществляется в зависимости от масштаба резекции, и в большинстве случаев гормональное лечение носит лишь временный характер. При тотальной тироидэктомии (полное удаление щитовидной железы) необходима постоянная заместительная терапия гормонами щитовидной железы в форме заместительной гормональной терапии. Через 6 недель после назначения гормонов щитовидной железы проводится повторное определение показателей функции щитовидной железы для подбора препаратов. В день забора крови следует отказаться от приёма препарата для лечения щитовидной железы.

Нужны ли дальнейшие регулярные обследования?

Через 6 недель после начала приёма препаратов для лечения щитовидной железы необходимо повторно определить показатели ТТГ, свободных Т3 и Т4 для точного подбора препаратов. Повторный забор крови для анализа проводят через один год. В это время также необходимо выполнить сонографию.

Какие дополнительные меры следует предпринять при наличии опухолевого заболевания?

При фолликулярных или папиллярных карциномах щитовидной железы размером более 1 см необходимо провести терапию радиоактивным йодом через несколько недель после операции. Если размер опухоли составляет менее 1 см, речь идёт о микрокарциноме, не требующей дальнейшего лечения, в данном случае необходимо лишь постоянное последующее наблюдение. В период между операцией и проведением терапии радиоактивным йодом следует строго воздерживаться от употребления йода. Только в этом случае терапия будет эффективной.
Медуллярная карцинома щитовидной железы не требует последующего лечения, в данном случае необходимо лишь постоянное последующее наблюдение, включающее ультразвуковое исследование и определение уровня содержания кальцитонина.
Другие типы карцином требуют мультимодальной концепции терапии, которая определяется в индивидуальном порядке в рамках онкологического консилиума.